シンポジウム１「新しいARDS診療ガイドライン」

日本呼吸療法医学会は1999年ARDSに対するClinical Practice Guidelineをわが国で他学会に先駆けて上梓した。その後このClinical Practice Guidelineは2004年に改訂が行われた。一方日本呼吸器学会が中心となって「ARDS診療のためのガイドライン」が2005年に出版され、その後２０１０年に改訂されている。すなわちわが国にはARDSに対して二つの診療ガイドラインが存在していたことになる。今回10年ぶりに本学会ガイドライン作成委員会がその改訂に着手したが、その際に、日本呼吸器学会と日本集中治療医学会に呼びかけ3学会合同の診療ガイドラインを作成することとなった。前半部分を日本呼吸器学会の作成委員が担当する総論で構成されたパート1、そして後半部分を日本呼吸療法医学会/日本集中治療医学会の作成委員が担当するシステマティックレビューとそれに基づいた推奨で構成されたパート2の二部作となっている。このシンポジウムでは、特に後半部分の作成に焦点をあて、わが国初となったGRADEシステムに完全に準拠したシステマティックレビューの詳細を実際作成に関わった先生方に披露していただく。

シンポジウム２「VAEサーベイランス再考：真に遂行可能なのか？ 有益なのか？」

米国CDCは、2013年よりVAEサーベイランスを開始した。日本でも、このサーベイランスを導入する機運がある。しかし、この概念の妥当性や有効性は、未だ確立されていない。確かに、従来のVAPサーベイランスは感度特異度が低く、主観的（胸部レントゲンの読影）で、VAEの評価手法は客観的である。しかし、PEEPとFiO2は数値としては客観的なものの、施設の実践や個人の医師により恣意的に変更可能である。そのような曖昧な状況で、VAEサーベイランスが開始されることに問題はないのか、あるいは、誰がこれを評価しどのように用いるのか、さらには、日本におけるVAEの基礎的データはどうなっているのか、などについての情報は依然として不足しているといわざるを得ない。本シンポジウムでは、感染制御、および、集中治療の立場よりそれぞれこの問題について御検討頂き、討論を御願いしたい。

シンポジウム３「Welcome to PLUG（Pleural Pressure Working Group）：
　　　　　　　　ICUで食道内圧を測定してみよう！」

食道内圧測定は、50年以上も前から人で測定されてきた手技であり胸膜圧の代用として理解されてきた。食道内圧測定の登場により臨床でも簡単に経肺圧を評価できるようになった結果、患者ごとの適切なPEEP設定や自発呼吸の害の解明など、ARDSに対する人工呼吸管理の発展につながっている。また気道内圧やフロー波形では分からない人工呼吸器との不同調の早期発見などICU領域における食道内圧測定の意義は多岐にわたる。

近年、食道内圧測定が脚光を浴び始めている一方で、臨床での使用はいまだ十分に浸透していない。食道バルーンの挿入、適切な空気量、留置位置、データ解釈、食道内圧測定の限界など様々な疑問がその理由の一つであろう。こうした疑問に答え、ICU領域での食道内圧測定を促進させるために、Dr. Laurent Brochardを中心とするメンバーがPLUG (Pleural Pressure Working Group)を立ち上げた。このセッションでは、まずPLUG活動内容の紹介、ICU領域での食道内圧測定活用法 (特に不同調や経肺圧の観点から)、さらに適切な食道バルーン使用方法とその限界、最後に症例提示を行う。Dr. Brochardをはじめこの領域の専門家が集まり、食道内圧測定の理論から実際の方法までを議論することで、明日からの臨床使用への一助になれば幸いである。

シンポジウム４「肺と肺以外臓器との連関における集中治療」

肺は全身状態の悪化に伴い、早いステージから障害される、いわゆる"target organ"の一つである。また、ARDSの発症機序として、肺外病変からの誘因があることはよく知られている。このように、肺障害は肺以外の臓器障害や生体システムの破綻と密接に関与している。多臓器不全は、各臓器・システムがそれぞれに独立して障害されている状態ではなく、互いに連関して相乗的に障害が進行していく病態である。感染をはじめとする各種ストレスにより引き起こされる免疫系・凝固系の破綻を起因とすることはもとより、臓器と臓器の連携システムの破綻も関与していると考えられてきている。このような観点から、本シンポジウムでは、肺にまつわる臓器連関とそれに伴う集中治療の話題を軸に企画した。コメンテータに、Younsuck Koh先生をお迎えした。「明日の呼吸を科学する」一助となることを期待している。

シンポジウム５「人工呼吸器離脱前後のケアのあり方」

かつて人工呼吸器離脱は「アート」とみなされていた時代がありましたが、現在はプロトコルに基づいた標準的な離脱方法を用いることが推奨されています。また離脱のみならず、鎮痛や鎮静のコントロールや抜管後呼吸不全の予防や治療などその前後のケアも離脱の成功率を高めるためには重要とされています。本セッションでは「人工呼吸器離脱」をキーワードとして、それに関連するさまざまなテーマを一同に議論してみたいと思います。

参考文献）Ventilator Discontinuation：Why Are We Still Weaning?　AJRCCM 2011;184: 392

シンポジウム６「在宅人工呼吸療法（HMV）～現場での挑戦と工夫～」

在宅人工呼吸療法（HMV）を対象とした従来の学会シンポジウムなどにおいては、既にその方法論や効果などかなり検討されてきてはいるが、その実施に当たってはまだ工夫すべきいくつかの点が残されている。本シンポジウムでは、その効果を最大限に引き出すため、現場での改良点を共有することにより、更にクォリティの高いHMVにしていくことを目的とする。
具体的には本法の対象である神経筋疾患と慢性呼吸器疾患の進行期の患者さんに対して今春診療報酬提案している経皮CO2モニターを用いた様々な睡眠中の測定とHMVの導入の判定について、また在宅での臨床工学士による点検や理学療法士からのアプローチ、さらに在宅情報として機器からの抜き取れる情報の外来での活用、個別に栄養指導や排痰促進などを行うことで、より長期間・安全にHMVを継続することが可能かについて討論を行う。

シンポジウム７「早期リハビリテーションにおける多職種連携の課題と解決策
　　　　　　　　～人工呼吸器患者の離床から～」

近年のICUにおける治療戦略の発展により、重症患者の生存率は飛躍的に向上した。その半面、重症であるがゆえにICUを退室後も深刻な身体的・精神的機能障害を残すことが多い。このような問題に対して、鎮静の中止や漸減ならびに積極的な早期離床が推奨されている。しかし、人工呼吸器や各種デバイスの装着された重症患者において、安全かつ効果的な離床には専門的な知識や技術だけでなく、多職種による包括的な連携体制が必須である。
早期リハビリテーション研究会では、早期リハビリテーションをICUにおける治療戦略の一つとして位置付け、その実践と普及を目的に活動を行ってきた。今回、そこで得られた早期リハビリテーションにおける連携の実態と課題を提示し、演者の方々には多職種連携の実践から課題をどのように解決してきたかを人工呼吸器患者の離床を例にとって述べていただく。人工呼吸器装着患者の離床は多くの施設で行われているが、安全対策やマンパワー、アウトカムの共有などはまだ十分でないと思われる。多職種連携構築のヒントになるような議論を期待したい。

シンポジウム８「地域での切れ目のない呼吸ケアを目指して」

超高齢社会に対応するため、国の施策として地域包括ケアシステム構築が推進されている。当学会に参加する急性期病院は地域の呼吸ケアネットワークにおける果たすべき役割を明確に打ち出していく必要がある。学会として地域で行われている呼吸ケアの現状・問題点を把握し、呼吸不全の一次予防、二次予防のため何を支援していくかを検討していく必要がある。このネットワークを動かすためにはコーデイネーターが必要で、誰がどのように動くべきなのか？急性期病院、慢性期病院、訪問看護ステーション、メーカーの在宅担当者等を交えて、各地でのネットワーク構築をイメージできるようにデイスカッションを展開していく。

シンポジウム９「Awake ECMO」

重症呼吸不全に対するECMO管理が見直され、本邦でも本学会と日本集中治療医学会を中心にECMOプロジェクトがはじまり、ECMO治療の確立が求められている。
Respiratory ECMOは長期管理が必要であることやECMO管理下は特殊な生理学的状態であることより注目されてきた、デバイスの問題、長期にわたる全身管理の技術や治療戦略、多職種で構成されるECMOチームの必要性などについての議論は、既に成熟しつつある。
Awake ECMOは、ECMO管理中に積極的に患者を覚醒させる方法であり、せん妄の予防、リハビリの向上、患者家族のコミュニケーションの向上などが期待される。先進的な欧米のECMO施設では広く行われ、本邦でも導入されつつある。
一方で、awake ECMO管理中の患者や患者家族のメンタルサポート、ECMOを要するほどの重症呼吸不全患者治療における倫理的側面、awake ECMO特有のトラブルなどの問題が発生する。
本シンポジウムでは、国内海外でのawake ECMOの現状を明らかにし、医師、看護師、そして患者自身の立場からのawake ECMOについてご講演頂き、今後の本邦におけるawake ECMOについて討論を行いたい。

パネルディスカッション１「近頃NPPVについて考えたいこと」

・古くて新しいNPPVであるが、近年他の治療手段の進歩もあり呼吸不全の中での立ち位置が微妙に変化
　してきていることを感じる。
・急性呼吸不全症例へのNPPV、ハイフローセラピーとの立ち位置は？
・NPPVは安全か？　NPPV中のトラブルへの対応
・NPPVに鎮痛・鎮静を行うことの是非
・NPPVのPCVモードを考える。
・在宅NPPVにおいて病院スタッフが果たすべきこと
などについて、オムニバス的な議論ができるとおもしろいと思います。

パネルディスカッション２「どのようにしてRapid Response Systemを導入するか？」

昨今の医療安全気運の高まりとも相まって、その施設が入院中の患者に対して、いかなる安全対策を講じているかは極めて重要な問題となってきている。入院理由となった原疾患以外の理由で、入院患者が心停止に陥るまたは死亡すること回避しなければならない。これは入院中の患者の安全対策として最も大きいテーマの一つである。そんな中で、入院中の患者の状態が悪化する前に、その前兆をとらえて介入を開始し、その患者の予後を変え、院内心停止や死亡を回避してゆこうというのがRapid Response System (RRS)である。　また、急変の前兆としては、呼吸の異常が大方を占めるということから、本学会においても関係の深いシステムといえるのではないか。
本シンポジウムでは、各施設のRRS導入のプロセスと現状を紹介していただき、患者安全へ向けたこのシステムの現実可能な有りかたへ議論を深めたい。

パネルディスカッション３「人工呼吸器離脱困難小児の管理」

小児の人工呼吸期間は一般的に短いが、時にウィーニングに難渋することがある。今回は、ウィーニングに焦点を当てて、小児の人工呼吸に対して経験・造詣が深い先生方に議論をしていただく。議論のポイントは、人工呼吸中の患者の呼吸努力・呼吸仕事量の評価、抜管後の予防的サポートとしてのNPPVやHFNC、早期の気管切開、気管切開後の管理、としてそれぞれに関して議論をしていただくこととしたい。

パネルディスカッション４（医工連携）「人工呼吸器開発における医工連携」

人工呼吸器やモードの開発、さらには、そのモードや人工呼吸器をさらに使いやすくするためには、作る側の「工」と使用する側の「医」との連携は不可欠である。しかし、そうは言うものの、現状では、真の医工連携が十分に進んでいるとは言えない。本セッションでは、人工呼吸器を作る側から見た（あるいは経験をした）医工連携の実例と、人工呼吸器を使う側から取り組んでいる医工連携の実例を、それぞれの立場から提示をしていただく。「医」の側からの医工連携上の提案は、医師に限ったことではない。本セッションでは、臨床工学士や看護師からも、ぞれぞれの立場から、人工呼吸器の改善に関しての提案を引き出せるようなきっかけにしたい。

パネルディスカッション５「RSTの現状と課題～これから先のチーム医療に向けて～」

2000年初めくらいからRST（呼吸療法サポートチーム）が国内の少数の病院で活動を開始し始めた。現在約10年が経過して、RSTの活動に診療報酬が算定できるようになり、多くの施設でRSTが立ち上がり活動をしている。RSTは日本独自のチーム医療であり、活動内容は施設により環境整備、治療、教育など様々であるが、RST活動によるアウトカムも数値的には明らかになっていないのが現状である。また、RSTの登録制度が当学会と日本呼吸ケアリハビリテーション学会の合同で行うことになり、この制度への登録を促す必要もある。そこで、RST活動を今一度見直し、呼吸療法のチーム医療のあり方を検討して、RSTが進む道を明らかにしていきたい。

パネルディスカッション６「人工呼吸器の適正使用と人工呼吸中の安全管理」

人工呼吸療法は呼吸不全の治療と救命が目的ですが、適切に使用しなければ逆に患者の状態を悪化させる可能性があります。患者の病態に合わせた設定、患者の観察、機器の安全管理など、人工呼吸を安全に行うためには習熟した多職種スタッフの連係が必要不可欠です。このシンポジウムでは、医師、看護師、臨床工学技士が日々の臨床において安全な人工呼吸のために気をつけるべき事について各分野のスペシャリストの先生方に講演頂く予定です。

パネルディスカッション７「High Flow Oxygen Therapyー理論から臨床実施までー」

HighFlow Oxygen Therapy（HFOT）は臨床現場に導入されるにつれ、単に酸素療法と陽圧換気療法をつなぐものではなく、新たな役割が期待されています。本セッションでは、HFOTの機序と役割に関し、急性期から慢性期までを含め検討します。これらを踏まえ、今後のHFTの展開と臨床現場が準備すべき問題について議論します。

パネルディスカッション8「H1N1インフルエンザと急性呼吸不全」

2009年に発生した新型インフルエンザ（H1N1）は世界中に広がり多くの患者を出した。特に直接、肺へとウイルスが浸潤し重症ARDSを発症させる状況があった。このような場合、ECMOが有効であった。特徴としては、プラスティック・ブロンカイティスを代表とするような、コンプライアンスの低い呼吸不全であった。しかし、適切な管理を行えば回復が確認できた。
一方、2015-16年のシーズンではH1N1が流行し、重症呼吸不全が発症したが2009年時とは内容が異なるようであった。コンプライアンスは低くないが、酸素化は非常に悪く、長期間の治療が必要とされることが多かった。
ウイルス感染は時間とともに変化が生じることがある。国立感染症研究所の長谷川先生を招き、ウイルスの変異についてご意見をいただき、何がどう変わって、それに対して我々はどのように対応すべきなのか討論する。

ワークショップ１「小児在宅人工呼吸療法マニュアル案のブラッシュアップに向けて」

新生児医療や小児救急医療の進歩に伴い、人工呼吸管理を必要とする在宅医療児が急速に増加する傾向にある。田村等の調査では人工呼吸器をつけたまま生後１年以内にNICUから退院した乳児は2012年出生児では2007年出生児に比較して約４倍に増え、文科省の調査では小中学校で人工呼吸器を使用している児童は平成25年5月の時点で1270名いる。こうした児は介護保険の対象にもならず、成人を対象とした多くの在宅療養診療所や訪問看護ステーションからは敬遠されることが多く、家族—特に母親—の負担が非常に大きい。そこで日本呼吸療法医学会としては、患児の安全と家族の負担軽減を目指して、広く在宅医療関係者や家族が活用出来る「小児在宅人工呼吸マニュアル」を作成することになり、昨年７月の第37回学術集会時に小児在宅人工呼吸委員会を発足させた。今回のワークショップでは、この委員会メンバーを中心にして作成した「小児在宅人工呼吸マニュアル素案」を提示して、会員の皆様のご意見を賜って更なるブラッシュアップを図りたい。

ワークショップ２「文献レビュー：急性呼吸不全管理－人工呼吸療法の周辺－」

急性呼吸不全の呼吸管理法については、通常の人工呼吸療法以外に、輸液による血行動態最適化、人工呼吸関連肺炎への対処、重症患者の他施設への搬送、さらに通常の管理の限界を超えた重症化症例に対するECMOなど、様々な視点から同時並行で考えていく必要がある。本企画では急性期呼吸管理に関連する呼吸管理法と支持療法のトピックスのうち、その導入基準と管理の基本、予後に関するものを選び、最新の文献を呈示するだけでなく、発表者および司会者の議論を通じてデータに対する解釈の客観化を目指す。

ワークショップ３「早期リハビリテーションエキスパートコンセンサス」

ICUにおける早期リハビリテーション（リハ）の必要性が認識されていまが、その普及実施率は高いとはいえず、十分に定着しているとはいえない状況にあります。重症患者に対する早期リハの導入・実施マニュアルが整備されていないこともその要因の一つとなっています。このたび、本学会の関連学会である日本集中治療医学会において早期リハビリテーション検討委員会が組織され、「根拠に基づいたエキスパートコンセンサス」の作成が進められました。今回、コンセンサスの完成を目前に、本学会でその内容を紹介，解説する機会をいただきました。各委員の先生方には、このコンセンサス内容について紹介、解説をいただきたくワークショップを企画させていただきました。

ワークショップ４「自発呼吸アセスメント指針作成ワーキンググループ報告」

「呼吸を診る」ことが臨床に重要であることは、多くの報告からも明らかである。しかし、呼吸療法の専門集団である本学会でさえ、正常な自発呼吸について言及していない。何故なら自発呼吸には個体差が大きく、定義すること自体が非常に困難である。そのために呼吸を曖昧に観察する習慣が定着している。たとえば、高額な診察用シミュレーターでさえも、呼吸パターンは明らかに生体と異なり、単に左右胸壁の上下運動の違いで左右差が表現されていたりする。
そこで、本ワーキングは、正常を定義せず、自発呼吸のアセスメントの正しい方法を模索し、呼吸療法の最も重要な基礎を固めるための教育ツールを作成することを目的としている。そして、呼吸不全で遭遇する努力性呼吸と致死的な上気道トラブルを防止するために必要な閉塞パターンについては、より具体的にアセスメントの方法について言及した。

J-PAD ハンズオンセミナー「J-PADガイドライン：ツールを使ってみよう」

日本集中治療医学会では2014年に「日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン；Japanese guidelines for the management of Pain, Agitation, and Delirium in intensive care unit（J-PADガイドライン）」を策定いたしました。このJ-PADガイドラインでは「痛み・不穏・せん妄の管理」の重要性と対策について提言しており、今後、国内の多くの施設で取り入れられ、重症患者の予後改善に寄与することを期待しております。

J-PADガイドラインの普及活動の一環として、「痛み・不穏・せん妄の管理」の鍵となる評価ツールの活用に関するハンズオンセミナーを企画いたしました。セミナー内容として、「正しいツールの使い方」についての座学を交えながら、5名程度のグループごとにビデオ映像教材やシナリオを用いた実際の判定演習、質疑応答などを予定しています 。