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人工呼吸器の作動停止事例情報提供フォーム

このフォームは人工呼吸管理安全対策委員会内でのみ閲覧します。
学会として公表するときは、施設名・報告者は伏せます。
機種名は、報告の必要性があるかどうかを委員会で慎重に検討し、必要時のみ公表します。
さらに詳しい情報が必要と委員会が判断した場合は、追加で情報収集させていただく場合があります。
寄せられた情報は、 集計して定期的に報告します。
日時など詳しい状況が不明の場合は、「不詳」で構いません。

＊すべて入力必須項目です。（発生日時は年のみ）

発生施設名＊
発生部署名＊
報告者＊ 姓　　名　
メールアドレス＊
半角英数字でご記入ください。
機種名＊
発生日時＊ 　年　
　月　 　日　( 　曜日) 　時頃
西暦でご記入ください。＊発生年は必ずご入力下さい。
患者年齢＊ 　歳
半角でご記入ください。
患者転帰＊ 　死亡
　後遺症あり
　低酸素血症を生じたが後遺症なし
　実害なし
状況＊
原因
（わかる範囲で）＊

ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。